肛管直肠周围脓肿的临床病象和诊断
临床病象和诊断：由于脓肿所在部位的范围和深浅不同，临床表现也有所不同，兹各别简述如下：
一、肛门周围脓肿：是肛门直肠周围最常见的一种，常在肛门边缘两旁前方或后方，故又名肛门旁皮下脓肿(肛门周围间隙：环绕肛管下部，其底部为肛门周围皮肤和肛皮皱缩肌;顶部为由直肠纵肌分出的肛门周围筋膜，将其与深部之坐骨肛管窝相隔;内侧为痔核间沟以下之肛管皮肤，外侧与臀部皮下组织相连接，间隙内有外痔静脉丛和外括约肌皮下部)。脓肿一般不大，多数是由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而形成。患者感觉局部疼痛剧烈，为持续性和搏动性，受压或咳嗽时加重，行走或坐下均感不便;全身性感染症状微轻;局部检查肛门旁有明显红肿，伴有硬结感和重度触痛，如已局限可有波动感;直肠指检发现炎性硬结在肛管外，肛门周围间隙内。如不及时切开，脓肿常自行溃破;多数由肛门周围皮肤穿出，形成低位肛瘻(外口距肛门在5厘米以内);但也可向上穿过肛门周围筋膜，蔓延至坐骨肛管窝;偶尔脓液也可向内有肛宾穿出，形成内瘻。
二、坐骨肛管窝脓肿：坐骨肛管窝在提肛肌以下，肛管的两旁;底部向下为肛管和坐骨结节间的肛门周围筋膜，与肛门周围间隙相分隔;顶部向上居闭孔内肌筋膜与提肛肌之交接处;内侧界为肛管外括约肌及提肛肌，外侧界为坐骨结节、闭孔内肌及其筋膜;前界在会阴横肌和三角韧带之上;后界在肛管后方，两侧坐骨肛管窝经“肛管后深间隙”相互交通。窝内充满脂肪，血运不畅，感染后极易坏死形成脓肿;此窝亦很常见，多数是由肛腺感染经外括约肌浅部和深部向外蔓延而形成，感染范围较肛门周围脓肿为广且深。患者开始时感觉肛管患侧有持续性微痛，不若肛门周围脓肿的剧烈;全身性感染症状如发热、畏寒、头痛、乏力等均较明显;逐渐局部疼痛加重，患者坐卧不安，行走时疼痛更甚;有时排尿困难，由于膀胱颈反射性痉挛所致。局部望诊，肛门旁患侧坐骨肛管窝底部表面皮肤肿胀，双侧不对称，按诊有局限硬结和显著深按痛;直肠指检患侧坐骨肛管窝内有压痛，压痛平面可伸展至肛管直肠环平面之上。由于脓肿位置较深，在早期皮肤红肿不显著，也无波动感;若皮肤已有红肿或有波动感，则表示脓肿已穿入肛门周围间隙。如不及时治疗，感染可通过肛管后深间隙蔓延至对侧坐骨肛管窝，甚至向上扩散至提肛肌以上间隙;但通常是穿入肛门周围间隙，再由肛门周围皮肤穿出，形成高位肛瘻。
三、肛管后深脓肿：肛管后深间隙在肛管后方，提肛肌的肛尾韧带和浅部外括约肌尾骨附着部之间;向前与双侧坐骨肛管窝相交通。此窝脓肿多数是由肛管后中线肛周炎或肛腺感染延外括约肌深部向后蔓延而成。由于脓肿范围较小，位置较深，故肛门外局部感染症状不显著，很易被临床医师所忽视;但按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时有疼痛，直肠指检，肛管后中线外、肛管直肠环平面有局限肿块，伴有触痛。如不及时切开引流，感染很易向前扩散至一侧或双侧坐骨肛管窝，甚至向上扩散至提肛肌以上间隙;双侧脓肿向外穿破后则形成蹄铁形肛瘻;因此应争取早期诊断和及时引流。
四、骨盆直肠窝脓肿：骨盆直肠窝位于直肠的两旁，其下为提肛肌与坐骨肛管窝相隔，其上为盆腔底部腹膜;在后面有直肠侧韧带与直肠后窝相隔，子啊男性前有膀胱和前列腺，在女性前有阴道。此窝脓肿较少见，大多为坐骨肛管窝脓肿引流不及时而向上穿透所引起，偶尔也可能直接由肛腺感染所致。由于此窝顶部为腹膜，容积很大，位置深藏在盆腔内;因此感染后全身性症状显著，而局部自觉症状则不明显，直肠内常有沉重坠涨感，常有便意而排便又不畅，也可能有排尿困难。肛门周围浅表部位无红肿和触痛，直肠指检可发现直肠患侧壁外有隆起、硬结、压痛或波动感。如未能及时手术，脓肿可能穿入直肠、膀胱或阴道;有时向下穿入坐骨肛管窝，以后穿出体外。感染也可能穿入腹膜腔，或沿腹膜后间隙向上蔓延至下腹部，引起腹肌紧张和压痛，有似腹腔炎症。
五、直肠后窝脓肿：直肠后窝在骶骨之前，尚为腹膜，下为提肛肌;与双侧骨盆直肠间隙有直肠侧韧带相分隔;直肠后窝脓肿很少见，大多为坐骨肛管窝脓肿引流不及时向上穿透提肛肌所致，偶尔也可能直接有肛腺感染或骶尾骨结核所引起。与骨盆直肠窝脓肿相同，临床病象主要为全身性感染症状，局部症状不明显，直肠内常有重坠感，骶尾部可能有钝痛;局部检查肛门外无病征，在尾骨与肛门之间地区有深部压痛，直肠指检可发现早后方肠壁外有隆起、压痛和波动感。如不及时诊断和治疗，脓肿可能穿入直肠。
六、直肠粘膜下脓肿：直肠粘膜下间隙在粘膜与括约肌之间，痔核间沟平面之上，间隙内有内痔静脉丛和粘膜肌层，粘膜下脓肿很少见，常由内痔插药不当，痔核化脓，或肛腺感染所引起。与其他提肛肌以上脓肿相同，全身症状较显著，肛门外无病征，直肠内有沉重坠涨感，排便行走时疼痛加重;直肠指检可发现痔核间沟平面以上有圆形隆起、触痛和波动感，上缘不易触及。脓肿可向上下蔓延，可由肛周或直肠粘膜穿入肠腔;偶尔可向下通过痔核间沟平面的悬吊韧带穿入肛门周围间隙;很少穿透肠壁进入骨盆直肠间隙。
