肾脏的再手术
一、适应症
1.肾盂成形术失败。
2.肾细胞癌和肾盂移行细胞癌行保留肾脏手术后，肿瘤复发。
二、诊断
1.复发性输尿管肾盂连接部(ureteropelvic junction,UPJ)梗阻。
(1)Lasix肾图分肾功能表明有UPJ梗阻，且至少有25%-30%的正常肾功能。
(2)IVU确定UPJ梗阻的部位和长度。
(3)最后可作顺行性肾盂造影(通过经皮肾造瘘管)或逆行肾盂造影。
2.肿瘤复发
(1)IVU。
(2)计算机断层摄影术(computed tomography,CT)或磁共振影象检查(magnetic resonence imaging ,MRI)。
(3)经动脉数字减影血管造影术(digital subtraction angiography ，DSA)，以确定肿瘤确切的部位、大小和血供。
(4)如果需了解对侧的肾功能，作肾图检查。
(5)在孤立肾病人，应告知病人有切除肾脏，作透析治疗的可能。
三、手术器械
1.肾脏手术的标准器械。
2.血管外科器械。
3.放大眼镜。
4.PVC支架管。
5.多普勒探头。
6.消毒的冰块(以备阻断肾脏血管时用)。
四、手术径路
用笔原先切口上一肋骨的肋缘上切口，以避免损伤有瘢痕粘连的肾脏。通过切除肋骨，分开膈肌或向正中金牛，很易扩大切口。
五、手术步骤
1.如有肾造瘘管，应先予拔除，因它并不能作为恰当的引导。
2.肋缘上切口。
3.以腰大肌为引导，解剖腹膜后间隙。
4.通常在输尿管与髂血管交界水平较易进行近中部腹膜的解剖。
5.找出输尿管并用条固定。
6.输尿管较脆弱，宜用精细的直角钳，在外膜和瘢痕组织之间向肾脏方向分离，以免损伤输尿管。
7.解剖肾盂。
8.于肾盂上不和输尿管肾盂交界处附近置牵引线。
9.于肾盂输尿管交界处切断输尿管。
10.揭破髂血管以上的输尿管，以保证无张力吻合。
11.根据Sigel方法切开肾盂，以提供足够的长度作吻合。
12.在狭窄后扩张的输尿管段，斜形切断输尿管。
13.间断缝合吻合肾盂输尿管的后壁(6-0单丝可吸收线)，结打在外面。
14.另作肾盂切口，插入6F输尿管支架管。
15.将肾造瘘管或肾盂造瘘管插到肾下盏，避免吻合口的刺激。
16.吻合肾盂输尿管前臂。
17.后腹膜腔放置21F引流管。
六、注意点
1.在设计手术方案时，可考虑应用游离腹膜瓣或大网膜。
2.近肾盂处输尿管的解剖，应尽可能在背侧进行，以避免损伤肾包膜。
3.在长段输尿管狭窄时，向下游离肾脏可以保证肾盂和输尿管的无张力吻合。
4.为了正确对合黏膜，建议使用放大眼镜。
5.用游离的腹膜瓣包绕吻合区域，浆膜面朝向肾盂。这样可以保护输尿管的蠕动，避免与腰大肌和肾下极的粘连。
6.由结石引起的肾盂压迫性坏死，或由切除引起的肾盂缺损(如肾盂的移行细胞癌)，可用游离的腹膜重建肾盂。
7.可用大网膜充填肾周脂肪。
七、并发症
1.术中并发症，术中可能损伤一些脏器，特别是做广泛的肾脏游离时。这些损伤应按下列方法修补：
(1)结肠和十二指肠，用浆肌层关闭。十二指肠损伤需另外加用纤维蛋白胶，游离腹膜瓣覆盖，并插胃管。
(2)肝脏，浅表的用纤维蛋白胶，红外线激光凝固，或应用胶原纤维网。
(3)脾脏，用纤维蛋白胶。大的包膜裂伤可能需作脾脏切除。
(4)胰腺，用不可吸收的无损伤线做内翻缝合。并用游离腹膜瓣和纤维蛋白胶覆盖。较重的损伤可能需作部分胰腺切除，并适当地与小肠襻吻合(Roux-en-Y)。
(5)腔静脉，用Satinsky钳阻断腔静脉，避免大量的出血。用无损伤缝线连续缝合。
(6)腰静脉和肾上腺静脉的出血，用血管夹夹住止血。
(7)肾上腺出血，结扎或缝扎。如果出血不止，应作肾上腺切除术。
(8)肾血管，用6-0单丝线作精确的重建。一般情况允许用血管夹阻断肾血管30min。在极少数病人，如需金牛缺血时间，应在肾脏周围放置消毒碎冰块。
2.术后并发症
(1)如果肾盂压力持续高于1.96kPa，病人可带管出院，出院后14d内在门诊重复测压。
(2)抗生素应用有利于水肿的消退。
(3)堵塞在UPJ处的血块可由输尿管插管来清除。
(4)引流尿量大于50ml，多数是因引流管太接近吻合口引起。通常在引流管拔出1-2cm后即可停止。
(5如果引流不畅，可出现假性尿液囊肿。该并发症可引起麻痹性肠梗阻，在下腹部可触及肿块。尿液囊肿可在超声或CT引导下作穿刺引流。此外，输尿管应防止双J导管作内支架。
(6)肾实质的出血可用高选择性的栓塞来止血。
八、术后处理
1.如引流量不多，术后6d之内拔除引流管。
2.10-12d拔除输尿管支架管。
3.在肾盂造瘘或肾造瘘管者可进行测压。如果压力小于1.47kPa，可夹闭肾盂造瘘管或肾造瘘管。在注入造影剂20min后，作IVU，检查时可能需要将病人置于俯卧位。如IVU检查正常，可拔除肾盂造瘘管或肾造瘘管。
