肾盂成形术步骤分析
肾盂输尿管梗阻可分为先天性和继发性。先天性梗阻原因包括输尿管迷走血管交叉压迫和输尿管内腔狭窄，如无输尿管段功能障碍的输尿管肾盂间纤维粘连索带压迫所致。继发性原因包括远端梗阻导致输尿管积水，发展成输尿管，时间长后间粘连、固定，导致扭曲。儿童中梗阻大多数伴有膀胱肾反流(术前需要通过排尿性膀胱尿道造影予以鉴别)。
适应症
1.梗阻性狭窄(放射造影、超声检查和核素检查)。
2.症状性狭窄(饮水过多后反复出现腰痛)。
3.有并发症的狭窄(感染、结石、出血)。
4.经初期保守治疗后扩张加重、肾功能减退。
5.双侧狭窄(选择肾功能较好的一侧先手术)。
诊断
1.超声检查和肾盂盏扩张的随访资料。
2.静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)，病侧肾、输尿管和对侧肾的形态学资料，如果肾显影差，需12-24h后延迟摄片。儿童IVU慎重选用。
3.排尿性膀胱尿道造影，排出膀胱肾反流(继发性梗阻)。
4.肾图(如用MAG3)，分肾功能测定。服用呋塞咪(速尿)后测定同位素物质的积聚。
5.逆行肾盂造影(手术当日麻醉下)，成人输尿管资料不足，狭窄的原因和(或)范围不明;因可引起尿道损伤，此检查小儿尤其是婴儿为禁忌。
手术器械
1.Pott，s剪。
2.无损伤缝线;6-0或7-0铬制肠线。
3.6F输尿管支架管。
4.8F肾盂造瘘管。
5.放大眼镜。
手术步骤
Anderson和Hynesd shes的切断肾盂整形术和Sigel改良式一样，是有效而简单的技术。
1.打开肾周筋膜和肾周脂肪，放置牵开器，游离输尿管至肾盂。
2.仔细分离粘连、瘢痕和输尿管，保护输尿管外模。肾脏上、下极迷走血管用血管牵引。
3.从周围的纤维组织中解剖处肾盂前、后壁。
4.输尿管切缘的中部、肾盂的上角和输尿管肾盂狭窄段下方的外模留置牵引线。肾盂纵向切口并绕输尿管切开，切除狭窄段。
5.检查肾盂(注意有无结石等)，必要时冲洗肾盂。
6.Sigel改良术式，从肾盂上端到下缘切开1.2-1.5mm，另一边为1.2-1.8mm。输尿管侧面剪成匙形。
7.为了避免损伤肾盏在肾外的开口，多余肾盂宜少切除。
8.输尿管在狭窄后扩张段3cm处切断，中部修剪成匙形。
9.在肾盂切口下端与匙形输尿管缝合固定一针。
10放置8-10F肾盂造瘘管，端部放置于上肾盏，造瘘管和输尿管条形支架管(6F)均从肾盂背侧引出，用4-0肠线固定。
11.肾盂和输尿管间断吻合。剩余的肾盂切口可间断连续缝合关闭。
12.检查肾盂造瘘管和支架管的松紧。
13.肾盂吻合口埋于肾周脂肪内。肾周脂肪组织少的病人，如有必要可切开腹膜利用带蒂网膜瓣包埋。
14.放置Silastic引流管，关闭伤口。
优点
1.用肾盂造瘘和输尿管支架管暂时性转流尿液，可预防由于输尿管堵塞导致的尿外渗、尿液囊肿及瘢痕组织形成，引起继发性狭窄。拔出输尿管支架管后可以测量肾盂内压。
2.牵引迷走血管，使其移位，可避免因切断血管而导致节段性肾缺血。在血管前方吻合容易操作，并可吻合处与血管间塞入脂肪组织或带蒂网膜瓣。
3.缝合肾周脂肪囊，折叠已经变薄但功能良好的扩张的肾皮质，以减少集合系统的死腔，输尿管肾盂吻合口也被移至肾盂最低点。
并发症
1.出血，大多由肾造瘘引起。肾盂周围的大血肿需要清除。
2.急性肾盂肾炎，大多数因为梗阻而合并感染，需确保肾盂造瘘管和输尿管支架管引流通畅。应用抗生素治疗。
3.一星期后尿液外渗：多数为吻合口愈合不好，可插入输尿管支架管引流。
术后处理
1.伴感染或结石的病人需抗生素治疗：预防性应用TMP或呋喃妥因类药几个月。
2.根据引流液量，术后3、4d逐步拔出肾周引流，儿童一次拔除。
3.术后8d拔除输尿管支架管。
4.支架管拔除次日测肾盂内压，如果内压低于1.18-1.47kPa，超声检查显示肾盂扩张未加重，或成人IVU摄片显示引流通畅，可拔除肾盂造瘘管。如果内压升高，肾盂造瘘管继续保留一星期，并用双氯芬酸(Diclofenac)短期治疗，然后再测量肾盂内压。
