肾结核继发对侧肾积水
肾结核对侧肾积水并非都在肾功能不全时才出现，肾功能衰竭是对侧肾积水的晚期症状，若能早期诊断和治疗，有可能避免肾功能衰竭的发生。
(一)病因和病理
肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱、输尿管结核的梗阻性病变引起。主要通过以下各种不同的病理改变，影响对侧肾脏的尿液引流，造成对侧肾和输尿管积水。
1.输尿管口狭窄：结核性膀胱炎从患侧输尿管口开始，逐渐蔓延至三角区及对侧输尿管口，病变侵犯肌层引起纤维组织增生后，对侧输尿管口可由于疤痕形成而发生壁内段狭窄，阻碍了对侧肾脏的尿液引流，使对侧肾和输尿管发生积水。输尿管扩张一般由靠近狭窄处逐步向上发展，最后全长输尿管扩张迂曲，迂曲的输尿管本身亦不利于尿液引流。
2.输尿管口闭合不全：正常输尿管由于在膀胱中有斜行的壁内段而具有括约肌的作用。膀胱收缩时，由内向外流出，不会回流至输尿管和肾盂。输尿管口周围的结核病变可由于纤维化使管口僵硬而失去括约肌作用，导致输尿管口闭合不全。因此，膀胱内尿液经常可逆流到对侧输尿管和肾盂内，引起肾和输尿管积水。
3.膀胱挛缩：严重的膀胱结核发展到晚期，膀胱肌肉被大量纤维组织取代，最后势必造成膀胱挛缩，失去了原有的贮尿和舒缩功能，膀胱内压经常处于高压状态，直接影响对侧肾和输尿管的引流，因而继发肾积水。
输尿管口狭窄、输尿管口闭合不全和挛缩膀胱经常同时存在，膀胱造影时，造影剂可经输尿管口反流至输尿管和肾盂。
4.输尿管下段狭窄：由于结核性菌尿不断向对侧输尿管返流，或经管鞘间的淋巴浸润，加之对侧输尿管口附近的结核病变可经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管亦因疤痕形成而发生狭窄，引起对侧肾和输尿管积水。
上述四种病变常常合并存在，肾结核继发对侧肾积水主要是由于输尿管下段的机械性梗阻，尿液逆流和膀胱高压三个因素造成，。肾积水严重时可造成肾实质萎缩，肾功能减退，终致肾功能衰竭。
(二)临床表现
肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核症状相同。临床表现可分两大类，其一为膀胱结核引起的局部症状如尿频、尿急、尿痛、终末血尿，占90%以上，其二为贫血、浮肿、酸中毒等肾功能减退的表现，如有激发感染则病情更为严重，甚至突然出现急性无尿。但这些症状只能说明双肾均有损害，不能区分为双肾结核抑或为一侧肾结核对侧肾积水。有尿道狭窄时，可发生急性尿潴留。
如若对侧肾积水不严重，则在腰腹部多数不能发现肿物，亦无明显腰部不适。当对侧肾积水达相当程度时，在上腹部可出现肿块和轻度腰痛，但通常不引起病人的注意。少数病例可出现膀胱尿逆流的症状，即排尿时由于尿液向输尿管和肾回流，使积水侧肾脏胀痛，甚至可分成两段排尿，第一部分尿为膀胱尿，随后排出肾、输尿管积水的尿，此种现象是肾结核对侧肾积水所特有的症状。
(三)诊断和鉴别诊断
双肾结核、孤立肾肾结核或肾结核对侧肾积水都有肾结核的症状，且都可以有肾功能低下，泌尿系造影时往往影像不清或完全不显影，因此，尽管其临床和X线检查所见很相似，但治疗上却有原则的区别，所以在诊断中应予鉴别。
1.酚红肾功能试验：酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，可作为初步的检查。静脉注入6mg酚红后，分别于15、30、60、120分钟收集尿液，测定酚红浓度。肾积水时15-30分钟尿液标本中的酚红量很低，而以后两个标本中酚红的含量反而较高，出现酚红排出延缓和倒置的现象，与肾功能障碍、酚红总排出量减少、分次标本的含量减少有所不同，与正常的15分钟浓度最高，以后一次递减亦不同。
2.静脉尿路造影：常规尿路造影多数不能显影。因大剂量造影剂本身造成溶质负荷，可起到利尿作用，使积水侧肾充分充盈。近年多使用大剂量排泄性尿路造影，即每公斤体重注射常用静脉注射造影剂1ml，多数可使显影改善。亦可使用延迟摄片方法，具体时间可参照酚红排出速度决定，适当延迟至45分钟，90分钟甚至120分钟后摄片，一般可获较清楚影像。
3.B超检查：本检查简单、经济、快速及无创，可了解对侧肾积水程度，并可测量皮质厚度，估计该肾功能状况，还可作为穿刺造影的准确定位检查。
4.CT及MRI检查：对于急性无尿及肾脏不显影者，可行CT或MRI检查，可获得较为详尽的肾脏和输尿管病变资料，尤其MRI可经泌尿系统水成像技术(MRU)了解输尿管扩张情况、狭窄段程度、部位和范围，为制定治疗方案提供依据，但价格较高昂。
5.肾穿刺造影术：肾穿刺造影术是诊断肾功能损害较严重的肾结核和肾积水的较好方法，可在B超或X线导向下进行。肾穿刺造影即可获得即为清晰的肾盂输尿管影像，亦可明确梗阻的部位和程度。对穿刺抽吸出的肾盂尿可行常规检查和细菌培养，亦可作结核杆菌检查以排除双肾结核肾穿刺造影时一般可用稀释1倍的静脉鸟狙造影剂进行造影，注入的造影剂量应少于穿刺时吸出的尿量。注入的造影剂内还可加入抗菌药物。
6.膀胱逆流造影：怀疑有尿液逆流时，可经导尿管向膀胱内注入造影剂进行逆行造影，但可能加重病肾负担及招致逆行性感染，近来已很少采用。
(四)治疗
肾结核对侧肾积水需对肾结核、对侧肾积水和膀胱结核三者进行治疗，在药物治疗下切除结核侧的肾脏、接触积水侧的梗阻和争取恢复膀胱功能。治疗的核心是如何保存和恢复已有积水的肾脏功能。
1.肾结核的治疗：一般需在抗结核药的配合下施行肾切除术。
2.肾积水的治疗：治疗方式取决于引起积水的原因。治疗时最关键的问题是判断有无挛缩膀胱。如无挛缩膀胱，梗阻的原因是输尿管口狭窄或输尿管下段狭窄，则治疗较为简单，疗效也较好。轻者可经膀胱镜行输尿管扩张术，狭窄重时可行输尿管口切开或输尿管狭窄段切除与膀胱吻合术。如有挛缩膀胱，可按下述方法治疗。
3.膀胱结核的治疗：经患肾切除及抗结核治疗后膀胱结核可能逐渐好转，但由于这类病人的膀胱结核均较严重，常易导致膀胱挛缩，需用扩大膀胱容量的方法来治疗。膀胱扩大术最初采用末端回肠，以后采用一段隔离而带有血运的乙状结肠与挛缩的膀胱吻合以增大其容量，若积水侧输尿管下端有梗阻及闭合不全，可将输尿管切断吻合与肠襻上。后又有学者主张采用盲肠和末端回肠与膀胱吻合，采用回盲部的优点为盲肠或结肠排尿较回肠有力，发生尿淤积的程度较轻，粘液分泌亦较少，采用盲肠扩大膀胱时，输尿管移植于回肠可利用其回盲部瓣膜防止尿液返流，此外回盲部的蠕动方向为顺蠕动，手术中容易定位，故现认为用回盲部或结肠扩大膀胱是较好的方法。尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者可行尿流改道手术。常用的尿流改道手术有输尿管造口术和肾造口术。输尿管造口术手术方法简单，但术后需带贮尿袋，部分病人需要留置导尿管。肾造口术多为暂时性，待切除结核肾，膀胱结核愈合后，行肠道膀胱扩大术。肾造口术有时亦可作为永久性造瘘。
肾结核和肾积水治疗的先后问题，取决于肾积水和肾功能损害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如肾功能较好，应在抗结核药物的配合下先行患肾切除术，使病人情况进一步改善后再治疗肾积水。如肾积水严重，肾功能很差，或继发感染时，则应在抗结核药物的吻合下先行积水侧造瘘术或扩大膀胱术，待患者肾功能有所恢复，一般情况好转后，再行结核肾切除。
