详细剖析子宫内膜异位症
子宫内膜异位症(内异症)是育龄期妇女的常见病，疼痛是内异症最主要的症状，严重影响其健康和生活质量。疼痛机制的复杂和对其认识的不足、疼痛评估方法的不完善、内异症进展的缓慢和治疗后的高复发率，以及深部浸润型内异症(DIE)累及盆腔其他器官造成的症状和体征的多样性，使得内异症疼痛成为国际相关研究的热点和临床治疗的难点。
一、内异症疼痛的多样性、复杂性和严重性
约70%的内异症患者有不同的疼痛症状。内异症疼痛的特点包括：(1)表现形式多样，如痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛和大便痛等;(2)定位不清，常常放射到腰部、大腿内侧等部位;(3)可伴有泌尿道和肠道刺激症状，如排尿不适、尿频、尿急、大便次数多、便秘和排便不尽感;(4)可伴有精神心理问题，如抑郁、烦躁、焦虑、易怒、失眠等。除了内异症外，引起CPP的原因还包括慢性盆腔炎、盆腔粘连、盆腔瘀血综合征以及子宫腺肌病等，非妇科疾病如间质性膀胱炎、肠易激综合征、骨骼肌肉系统疾病、神经系统疾病以及心理疾病等。治疗前鉴别疼痛是否由内异症所致很重要，腹腔镜检查是目前CPP鉴别诊断的重要手段之一，在接受腹腔镜检查的CPP患者中，33%患有内异症，24%伴有盆腔粘连，35%无明显阳性发现旧J。长期慢性的盆腔疼痛可导致患者出现神经、精神方面的异常，如抑郁和焦虑等，抑郁和焦虑又可以加重内异症疼痛症状，从而形成恶性循环。以往的研究忽略或者低估了内异症患者精神症状的发生率及内异症对患者生活质量的影响。最近的一项来自巴西的研究结果显示，104例患有内异症的妇女，其抑郁和焦虑的发生率高达86.5%和87.5%，患者的生活质量受到明显的影响。另一项研究结果显示，内异症患者抑郁和焦虑的发生率分别为86%和38%，差异非常显著，这种差异可能与抑郁及焦虑的患者对疼痛的耐受性差、对不良刺激更加敏感有关。研究内异症疼痛的原因，以及鉴别引起CPP的其他原因就显得特别重要。
二、内异症疼痛机制研究现状和存在的问题
疼痛是伤害性刺激作用于机体引起的一种复杂的心理和生理过程。是一种不愉快的主观感受。神经纤维末梢、神经递质和伤害性刺激是疼痛产生的必备条件。内异症疼痛与以下因素有关，如内异症病灶或盆腔巨噬细胞产生的细胞因子或生长因子，而这些因子是重要的致痛物质;另外，盆腔神经末梢受到致痛物质影响，或内异症病灶直接侵犯神经末梢;还有。内异症病灶出血的刺激等。尽管目前认为，疼痛的程度与内异症病变的严重性不成正比，但不同类型和部位的内异症疼痛的表现也不尽相同。腹膜内异症与DIE引起疼痛的机制不同，前者可能与病灶产生的细胞因子和生长因子刺激有关，而后者除与各种因子刺激有关外，可能还与深部病灶对神经的压迫和侵犯有关。目前的研究已经显示，内异症疼痛与深部病灶关系密切。最近关于内异症疼痛与神经分布关系的研究显示，内异症病灶中存在感觉神经末梢和交感神经末梢E61，与腹膜内异症比较，DIE病灶中神经末梢的数目明显增多(67.6条/ram2：16.3条/mm2，P<0.01)。DIE病灶中含有丰富的感觉神经、胆碱能神经和肾上腺素能神经末梢，这些神经末梢的存在构成了内异症疼痛的解剖基础;除了丰富的神经末梢外，DIE病灶中还存在比腹膜病灶更多的炎性疼痛介质，包括前列腺素F、激肽和缓激肽。这些研究结果说明，内异症疼痛的重要物质基础是病灶中的神经末梢和周围的致痛物质。尽管如此，我们对内异症疼痛的认识还远远不够。疼痛是大脑对外周伤害性刺激的反应，而大脑对痛觉的感受受诸多因素的影响，如中枢神经系统激素调节、对疼痛的敏感性等。中枢神经系统在内异症疼痛中的作用我们还所知甚少，在疼痛的机制研究中，作为一种主观感觉，疼痛的判定和比较、疼痛的客观指标，以及理想的动物模型的建立都颇为困难。使很多研究浅尝辄止，使当前的研究还主要集中在临床的对策和疼痛的改善与消除方面。
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三、内异症疼痛临床治疗的现状和局限性
(一)手术治疗
1.手术治疗的选择：我国子宫内膜异位症的诊断和治疗规范指出，对内异症疼痛的患者，如果合并盆腔包块、结节或者不育，应首选手术治疗，尽量切除肉眼所见病灶。由于内异症多发生于育龄期妇女，保留生育功能的手术是主要的术式，次广泛性或广泛性手术只适用于无生育要求、年龄较大、病情重或者保守治疗无效的患者。手术治疗的效果与手术技术密切相关，因此，文献报道手术效果差异较大。绝大部分手术治疗效果的报道为非对比性观察性研究，主要的结果是，手术治疗后1年，疼痛的缓解率为50%-95%;手术治疗后1、2年，内异症疼痛复发率分别为17%-33%和20%-25%，术后5年再手术率为36%-54%。年龄是影响疼痛复发最主要的因素。目前，关于手术治疗效果的前瞻性对照研究较少，从有限的文献可以看出，与诊断性腹腔镜比较，腹腔镜手术治疗后，按照视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)法，疼痛缓解的绝对增加值为30%-40%，而且随着时间的武侯，手术带来的益处会慢慢减少，且再手术率高达50%，尤其是30岁以下的女性，5年后的再手术率可以高达74%。
2.DIE手术治疗的选择：除了常见的腹膜内异症和卵巢内异症囊肿外，DIE是近年来受到广泛关注的一种特殊类型的内异症。DIE与内异症疼痛关系密切，病灶能否完全切除，与疼痛的缓解率以及复发率密切相关。文献报道，腹腔镜手术切除阴道直肠隔内异症病灶后，平均随诊8.8个月，痛经、CPP、性交痛以及大便痛的缓解率分别为59%、87%、77%及86%。一项对比性研究结果显示，手术切除DIE病灶后1年和2年，无中度以上痛经的比率分别是59.8%和34.6%，而保守治疗后1年和2年，无中度以上痛经的比率分别是38.9%和24.5%，分别比较，差异均有统计学意义。但同时也应该看到，DIE手术风险大，最主要的手术并发症是直肠损伤和直肠.阴道瘘，此外，还可以发生出血、输尿管损伤、术后吻合口狭窄以及泌尿系统和肠道症状;即使术者经验丰富，手术并发症仍可高达10%。因此，DIE尤其是侵犯直肠的DIE手术治疗时，要权衡手术效果和并发症的影响，如果病变严重，影响了肠道的通畅性或者出现严重便血，则需要切除受累肠管，然后行肠吻合术。术前应该和患者及其家属充分沟通，以减少不必要的法律纠纷。
3.手术存在的问题：(1)神经阻断术，包括腹腔镜宫骶韧带神经切除术(LUNA)以及骶前神经切除术(PSN)。目前的研究表明，单纯病灶切除和病灶切除 叫NA，术后疼痛缓解率比较无差异;PSN术后疼痛缓解率可明显提高，但手术损伤的机会多，因此，神经阻断术目前不是内异症疼痛治疗的主要术式，临床应用较少。(2)手术效果依赖术者的手术技巧。(3)目前文献报道多为回顾性的资料，且对于复发的定义及诊断标准、随诊时间、脱落病例的数量等都存在差异。(4)报道的病例多为资深医师成功的经验，而那些结果不满意的研究可能报道较少。(5)患者人群的差异等等。由于存在上述问题，导致各家报道的结果很不一致，而且很难公平比较。手术治疗对内异症疼痛的长期效果还不能令人满意。
(二)药物治疗
1.药物治疗的作用：药物治疗的目的是抑制卵巢功能，阻断内异症的发展，降低内异症病灶的活性以及减少粘连的形成等。药物可以降低致痛因子的水平，症状缓解率在80%-90%，但停药后复发率高。药物治疗还可以作为术前、术后的辅助治疗。痛经患者术后加用药物治疗可以明显降低复发率。
2.药物的选择：要兼顾效果及副作用两个方面。如果效果相似，则应选择副作用低或者副作用可控制的药物。内异症的治疗药物主要分为4类：非甾体类抗炎药、12服避孕药、孕激素类药物、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。由于15/服避孕药安全、耐受性好且价格便宜，因而成为治疗内异症疼痛的一线药物，连续用药效果更好，但不规则出血的发生概率高;GnRH—a治疗内异症效果确切，其最大的特点是应用简便(1次/月)，且主要的副作用——低雌激素血症引起的症状可以用反向添加疗法来预防，因此，患者的依从性较好;但由于价格较贵，不能广泛应用。高效孕激素、达那唑等由于副作用较大，目前应用较少。局部应用的孕激素——左炔诺孕酮宫内缓释系统(其他名称：曼月乐)有较好的应用前景。
3.药物治疗的问题：(1)缓解症状的效果与用药时间有关，长期用药才能达到满意的效果，但药物的副作用和较高的治疗费用，使得长期用药不现实;(2)目前的药物治疗主要是降低血中的雌激素水平或者对抗雌激素的作用(如孕激素)，对内异症病灶产生的雌激素则没有影响，这也是药物治疗效果不满意的原因之一;(3)评价药物疗效时，比较不同药物作用的研究很难做到双盲，因每种药物的用法和副作用不同，如患者出现闭经及明显的围绝经期症状等，很容易知晓是何种药物。
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四、内异症疼痛的研究和治疗展望
1.深入研究内异症疼痛机理：特别是对盆腔局部神经末梢的分布特点，致痛因子的表达以及影响因素，中枢神经系统的反应性和神经内分泌的调节作用等，将有利于发现新的药物治疗靶点。
2.开展手术治疗的随机对照研究并增加随诊时间：这样可以更加客观地评价手术的效果和安全性，进一步了解手术给疼痛治疗带来的真正效果，克服安慰剂效果的影响;而长期的随访可以了解手术的有效性，为术后制定治疗方案、减少复发提供依据。
3.开发新的药物以及改变用药途径：芳香酶抑制剂的应用，理论上可以减少内异症病灶产生的雌激素，而达到治疗作用;左炔诺孕酮宫内缓释系统对痛经治疗的效果等，都是值得探讨的内容。
4.评价内异症本身以及各种治疗对患者生活质量的影响。
5.患者的心理支持和治疗：加强对患者的宣教，强调内异症的慢性疾病性质，消除抑郁、焦虑情绪，进行心理干预等，以达到最大程度缓解疼痛的目的。
