输尿管损伤的鉴别诊断
一、概述
输尿管走行于腹膜后间隙内，周围有腹壁、脊柱、骨盆、腰大肌和椎旁肌肉等保护，位置极深，本身亦有一定的活动范围。由外伤所致的贯穿性或非贯穿性暴力损伤十分罕见，多是由盆腔妇科手术、外科直肠和腹膜后手术或腔内泌尿外科手术所造成的医源性损伤。输尿管外伤多伴有其他的内脏损伤，其症状常被掩盖。
二、病因
(一)手术损伤
输尿管损伤多见于下腹部或盆腔手术。据报道，妇科手术的输尿管损伤发生率为0.08%-1.2%，而行根治性子宫切除术治疗子宫颈癌时，误伤输尿管发生率高达13.4%，而次全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤切除术及结肠、直肠肿瘤根治术时，输尿管的损伤率也较高。在剖腹产、髂血管手术、腰交感神经切除术、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺手术中，都可能因解剖不清、匆忙止血、大块钳夹等而损伤输尿管。手术损伤的类型多为误扎、切开、切断、撕裂、钳夹。有时因手术中损伤了输尿管的血供而致输尿管的缺血坏死性损伤。
(二)外伤性损伤
1.贯穿性损伤：主要是枪弹伤或锐气所致的刺割伤。损伤多位于输尿管中段，并多伴有腹部脏器和大血管的损伤。多为直接损伤造成的输尿管穿孔、割裂或切断，枪弹或弹片除可造成直接锐性损伤外，还可因其具有的速度和热力，损伤输尿管周围的小血管，缺血或产生血栓，而致输尿管坏死。
2.非贯穿性损伤：较少见，多为车祸伤或由高出坠落所致。损伤类型大多是肾盂输尿管连接部的断裂或断离。其原因可能是车祸或坠跌时腰椎过分侧屈或过度伸展，使活动度不一致的肾脏和输尿管因惯性相互牵拉，而导致肾盂输尿管连接部被撕裂。
3.腔内器械损伤：输尿管器械损伤多见于经膀胱镜施行输尿管扩张、套石，输尿管肾镜检查或取石等操作。常发生于输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，往往造成输尿管穿破、撕裂甚至被拉断。
4.放射性损伤：高强度的放射性物质治疗盆腔肿瘤时，有时会引起输尿管的放射性损伤。主要表现是近膀胱端输尿管局限性狭窄，广泛性盆腔输尿管狭窄，或广泛性输尿管放射性硬化等。
三、诊断
(一)病史
有外伤史和腹腔、盆腔、腹膜后手术史或泌尿系统内腔手术操作史。
(二)临床表现
1.感染症状：输尿管损伤局部组织坏死，引起炎症反应，加上尿漏，引起继发感染。如果尿漏局限在腹膜后间隙，临床表现为发热、腰痛、腰部脓肿形成等。严重时会导致中毒性休克或败血症。
2.漏尿。
3.少尿或无尿。
4.梗阻症状：输尿管损伤引起的尿路梗阻，主要表现为腰酸、腰痛、肾积水、肾功能受损，血尿素氮、血肌酐增高。
5.血尿。
(三)辅助检查
主要方法为静脉尿路造影、膀胱镜检及逆行肾盂造影、B超及I 131肾图检查。
四、鉴别诊断
输尿管损伤应与肾脏损伤及膀胱损伤相鉴别。可根据外伤史、手术史、症状、体征及尿路造影来鉴别。肾脏损伤多有外伤史，有尿外渗、尿瘘及肾功能损害。血尿也十分明显，局部可形成血肿，尿路造影检查可见造影剂由肾实质溢出。膀胱损伤常合并有骨盆骨折，无肾功能损害。可用膀胱注水试验、造影、美蓝试验进行鉴别。
五、治疗
输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通路，保护患侧肾脏功能。常根据确诊时间、损伤的性质和部位、局部病理改变、肾功能的好坏及全身情况来选择治疗方法。首先要判断病人全身状况，是否伴有其他脏器的损伤，如有头、胸、腹腔脏器损伤，应优先处理;当有循环呼吸衰竭、低血容量时，应予纠正。处理损伤的输尿管之前应考虑以下因素：输尿管损伤的侧别、部位、性质、程度和时间、有无肾脏、膀胱损伤、对侧肾功能情况等。
输尿管损伤的治疗应遵循以下原则：①输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺上可不作特殊处理。②只要病情允许，尽量行修复性手术，避免行输尿管皮肤造口，输尿管直肠移植，肾造瘘及肾切除术。③术中确诊输尿管损伤的病例，若无感染，应施一期修复重建输尿管和膀胱的通路。断离伤可行输尿管端端吻合术，输尿管肾盂吻合术，输尿管膀胱吻合术。④若损伤超过24小时，宜先行暂时性肾造瘘，3个月后再行手术。⑤输尿管被误扎者，可行误扎部位松解术;钳夹伤重者，应切除钳夹段作端端吻合;输尿管道切割或穿破者，可行局部修补术后，放置输尿管支架。⑥输尿管损伤范围不超过2cm者，可施损伤段切除术，输尿管端端吻合。⑦上段输尿管损伤，可行输尿管肾盂吻合术;下段输尿管损伤，可行输尿管旁观吻合或膀胱壁瓣成形术。⑧中段输尿管缺损明显或大段输尿管缺损，可行自身肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。⑨彻底引流尿外渗。⑩输尿管外漏自行关闭多是由完全性梗阻造成，若梗阻解除后判断肾功能仍有恢复可能，应予以修复。只有长期完全性梗阻后肾萎缩者，才施行肾切除术。损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染、肾功能中毒受损，如果对侧肾正常，可施行肾切除术。
