尿道损伤的临床表现与诊断
一、概述
尿道损伤是泌尿系统常见损伤，多发生于男性且青壮年居多。男性尿道由尿生殖膈分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)。前者位于会阴部，后者位于盆腔内。由于解剖位置不同，其致伤原因、临床表现和治疗方法也不尽相同。
尿道损伤如处理不当，可导致感染、狭窄、梗阻及性功能障碍。
二、病因与病理
(一)病因
1.闭合性损伤
(1)暴力损伤：最为常见，如回音不骑跨伤及踢伤可致球部尿道损伤，骨盆骨折可造成膜部尿道损伤。
(2)器械损伤：尿道扩张或膀胱镜检时，因操作不当可造成尿道穿通伤，其损伤好发部位是尿道球部及前列腺部尿道。
(3)化学灼伤：较为少见，多因腐蚀性药剂误注入尿道所致。
2.开放性损伤：如锐器的切割伤及大器的贯通伤。
(二)病理
尿道损伤后的病理变化随尿道损伤原因及损伤的程度而异。
1.尿道粘膜灼伤常致尿道广泛的狭窄。
2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄。
3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上退缩移位，发生尿潴留，如用力排尿则发生尿外渗，常伴有骨盆骨折。
4.尿外渗的范围随破裂部位而异。
(1)前尿道破裂时如阴茎深筋膜完整，尿外渗只限在阴茎本身，表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜已破而沪银浅筋膜完整，尿外渗将在阴囊，尿道球部损伤时可见这种尿外渗。
(2)后尿道破裂时，破裂常在三角韧带以上，尿外渗将向前列腺和膀胱周围、腹膜外和腹膜后扩散。
三、临床表现
1.休克：尿道损伤合并骨盆骨折，因出血量过多可致休克。
2.疼痛和肿胀：受伤部位疼痛及肿胀，开放性损伤时局部可见创口。
3.尿道出血：这是尿道损伤的重要症状，前尿道损伤可见尿道口流血，后尿道损伤时尿道口无流血或仅见少量血液流出。
4.排尿困难及尿潴留：可由于患者因疼痛惧怕排尿及尿外渗所致。
5.尿外渗：尿道破裂患者在用力排尿后出现尿外渗，并发感染及出现全身中毒症状。
四、并发症
前尿道损伤：海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血。压迫会阴部出血部位可控制出血。当出血难以控制需急诊手术。尿外渗的并发症主要是感染及败血症。出现感染后需彻底清创，充分引流。损伤部发生狭窄是常见的并发症，但不一定需要手术重建，除非严重狭窄，尿流率明显降低。
后尿道损伤：狭窄、阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤最严重的并发症。一期修补及吻合后出现的狭窄可见于半数病例。若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术，那么狭窄的发生率可减少5%。一期修补术后出现阳痿见于30%-80%的病人，平均约50%。然而推迟作尿道重建仅先行耻骨上引流，可使阳痿发生率减少10%-15%。一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁，推迟重建术使之减少到5%以下。
五、诊断
1.病史和体检：有外伤史，如骑跨伤提示球部尿道损伤，可有会阴、阴囊及阴茎部位尿外渗;挤压伤常有骨盆骨折和后尿道损伤，直肠指检前列腺部位空虚或囊性感，若指套染有血液，应考虑合并直肠损伤。
2.X线检查：骨盆X线照片可显示骨盆骨折。逆行尿道造影可确定尿道损伤的部位，这种检查一般不采用，因有可能引起逆行感染和局部刺激而产生过多的疤痕。
3.鉴别诊断:尿道破裂不仅应区别前、后尿道的破裂，还应与膀胱破裂作鉴别。
六、治疗及预后
(一)前尿道损伤
1.一般措施：骑跨伤往往不会大出血，否则在进行复苏术时，还需局部压迫，控制出血。
2.特殊治疗
(1)尿道挫伤：尿道挫伤患者无尿外渗表现，尿道保持完整。行尿道造影后，可嘱患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，无需进一步治疗。若有持续出血，可用导尿管引流。
(2)尿道裂伤：尿道造影后应避免行器械检查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱颈部以便于留置膀胱造瘘管，在尿道裂伤愈合期间应将尿液完全改道引流，当然也可行经皮膀胱造瘘。若尿道造影发现仅少量外渗，可在耻骨上导管引流7天后，行排尿检查，观察有无外渗。若损伤更为广泛，在行排尿检查前，需经耻骨上导管引流2-3周。损伤愈合后可发生狭窄，多数狭窄并不严重，无需手术重建。证实无尿外渗后，可拔除膀胱造瘘管，随后测尿流率判断有无现在引起的梗阻。
(3)尿道裂伤伴广泛尿外渗：重度裂伤后，尿外渗可波及会阴、阴囊和下腹部。需对这些部位进行引流，同时行耻骨上膀胱造瘘术。出现感染、脓肿者，行有效的抗菌治疗。
(4)急诊修补：尿道裂伤可以行急诊修补，但手术操作困难，且术后狭窄发生率高。
3.并发症的治疗：损伤处狭窄范围广泛者需退后行重建术。
4.预后：尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。
(二)后尿道损伤
1.急诊处理：处理休克，控制出血。
2.手术治疗：避免行导尿术。
(1)膀胱造瘘：如膀胱膨胀可作耻骨上膀胱穿刺造瘘，如膀胱不充盈或合并膀胱破裂时需作探察处理。膀胱造瘘3个月后，如发生尿道狭窄或闭锁，二期作尿道狭窄的手术治疗。
(2)尿道会师术：方法是耻骨上切开膀胱，用食指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿资阳口插入尿道的摊子引入膀胱，在探子尖套上一支尿管，拔出探子，将导尿管引出尿资阳口，然后用丝线把它与F18-20气囊导管的尖端连在一起拉人膀胱，充盈气囊，作尿道支架及引流尿液用。适当牵拉尿管，以助近断尿道复位。留置尿管4-5周。多数病例排尿通畅，可避免二期尿道狭窄手术。
(3)窥视下尿道复位：在窥视下尿道镜进至损伤部位，以后尿道段端经后尿道进入膀胱，留尿道镜之半环鞘于原位，退出尿道镜，经半环鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3-5周。这种方法在早期恢复尿道连续性，多数病例恢复满意。
(4)后尿道修补术：经耻骨上、会阴部联合切口，找到两断端后行尿道吻合术。这种方法在切开血肿后可发生难以控制的出血即并发感染，日后尿道狭窄及阳痿发生率较高，现较少采用。
3.并发症的治疗：二期尿道成形术后约1个月，拔除导尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影剂无外渗可拔除耻骨上造瘘管;若有外渗或狭窄，则需保留造瘘管。若发生狭窄亦往往很短，易在直视下行尿道内切开，愈合也快。二期尿道成形术后可出现数月之久的阳痿，2年后仍有阳痿者宜行阴茎假体植入手术。二期尿道成形术后很少有尿失禁，通常可慢慢恢复。
4.预后：若能避免并发症，预后尚佳。
