胃和十二指肠溃疡大出血的诊断和鉴别诊断的方
【诊断和鉴别诊断】
有典型溃疡病史或过去曾经检查证明有溃疡的患者，如果发生胃肠道大出血，在绝大多数病例为溃疡出血，诊断上没有很大困难。据国内文献报告，85—90%的溃疡大出血患者有阳性溃疡病史，其中30—70%病人以往有过胃肠道出血。在有腹痛的病例，应鉴别同时有无穿孔。
在10—15%溃疡大出血的病人，没有溃疡病的病史，诊断出血的来源比较困难，在鉴别诊断时，须熟悉胃肠道大出血的较常见原因。
在实际临床工作中，首先应除外全身性原因(如凝血障碍)所致的出血。这一般并不困难，必要时须进行详细的血液学检查。口、鼻、咽腔和肺部的检查可以除外血液下咽后再呕吐出的可能。
在确定出血系由于消化道病变所致后，应明确出血病变是否在上胃肠道。如病人有呕血的症状，尤其时吐血血液含有鲜红血或凝血块，则出血部位在食管、胃或十二指肠自无疑问;如仅有柏油样便，则出血部位不易肯定，在出血时放置一胃管，有时可以有助于确定出血部位是否在上胃肠道。
出血部位已肯定在上胃肠道后，其次的诊断问题为出血病变的性质。根据国外文献统计，上胃肠道出血的病例中75—80%为溃疡出血。在我国，最主要的鉴别诊断为食管曲张出血，因为二者都是胃肠道大出血最常见的原因，但治疗的方法、效果和预后则有很大的区别。溃疡病和食管静脉曲张都可能在出血前毫无自觉症状，因而鉴别诊断须赖客观检查所见。如在查体时发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，即有利于肝脾变食管静脉曲张的诊断，但有大出血后原来肿大的脾可能缩小，查体阴性发现不能除外食管静脉曲张的诊断，但在大出血后原来肿大的脾可能缩小，查体阴性发现不能除外食管静脉曲张的可能。如失血量似不过多，而化验室检查时发现有贫血、白血细胞计数低等脾机能亢进征象，也应多考虑到食管静脉曲张的可能。肝机能试验也有助于鉴别诊断，比较准确，简单而迅速的肝机能试验为酚溴磺钠法，若有潴留则证明肝机能不正常，为诊断肝硬变的佐证。在门静脉高压症食管静脉曲张，血氨有明显增高。
仅从病史、体征和化验室检查结果有时仍不能缺定诊断，而X线钡餐检查对诊断的帮助很大，但是否应在急性出血时期进行，意见颇为分歧。显然，在急性出血期内进行常规的X线钡餐检查，可以促进休克的发生并有可能使原已停止的出血再行出血，所以最好等待出血停止一时期后再进行;但在病人全身情况尚好而确定诊断对决定治疗方法上很重要时，X线钡餐检查也并肺绝对禁忌。检查应仅限于口服钡餐剂以确定有无食管静脉曲张，和大致确定胃、十二指肠有无明显病变(如恶性肿瘤)。常规检查以期发现有无溃疡龛影的方法，可以使出血处已凝固的血块脱落，引起新的出血，是不应进行的。胃内有凝血块时可以影响X线检查的准确性。
文献上也有报告采用脾穿刺测压(门静脉压)或食管镜检查食管静脉曲张的方法诊断门静脉高压症，以鉴别出血原因。
胃镜检查对鉴别胃溃疡、胃癌和良性肿瘤以及胃炎有一定的作用，但在急性出血的情形下一般很少使用。
近几年来的临床经验发现在我国由于肝内疾病(化脓性感染、胆石、肿瘤等)所引起胆道大量出血而表现为胃肠道出血病例并不少见，在诊断出血原因时应予以考虑。
