淋巴水肿的治疗吻合术讨论办法
一、施行本手术的病例选择标准
1.本手术主要使用与继发性阻塞性淋巴水肿，手术应在淋巴管被反复感染或周围组织纤维化所广泛破坏之前施行。一般而言，淋巴水肿持续年数约长，淋巴被毁损的坑内性就越大。据本组病例同济，病期平均在10年之内者，手术中往往见到扩张的淋巴管，外径多在0.5-0.8mm之间，比较容易温和。疗效也较好。在组织病理学上，我们在动物淋巴水肿实验模型中，观察到积聚在组织间隙中的大量淋巴会引起组织的慢性炎症而导致组织纤维化，后者反过来缩榨压迫淋巴管，使淋巴管闭塞，淋巴回流更为困难，水肿日益加重，构成恶性循环，此种病理变化与感染程度成正比，感染愈重者，纤维化愈明显。手术中几乎找不到可供温和的淋巴管。在临床上，我们根据病史，凡病期长，又有反复炎症发作，即几乎每月都发作先后已达数十次者，再结合患肢触诊时有坚硬感，剪刀患肢皮肤增厚粗糙且有显著疣瘤样增生，或剪刀血多瘢痕者，即认为淋巴管已被毁损，不再适应施行淋巴管手术。
2.本手术也适用于一部分先天性淋巴水肿病例。其中主要适用于先天性淋巴管发育不良型，不适用与淋巴管不发育型及淋巴过度增生型。可在术前行淋巴管造影证明尚是有少数具有回流淋巴功能的纤维淋巴管而决定施行本手术。本组有3例先天性淋巴水肿，手术中虽吻合淋巴管共18根，治疗效果均属可级，表明先天性淋巴水肿施行本手术的疗效尚不满意。
二、术中的淋巴管染色问题
作切口前先在皮内及皮下注射染料，对淋巴管的染色显示是有价值的。本组病例中，有19例淋巴管不能被亚甲蓝染色。根据我们在实验研究中的发现，淋巴管不能被染色的原因有二：
①组织纤维化使淋巴管周围出现一层染料不能透过的间隔;
②淋巴水肿时，淋巴管内压力显著升高，水肿越严重者，压力升高越显著，当其超过注入皮下亚甲蓝的压力时，亚甲蓝就不能或不易进入淋巴管。基于这一发现，我们对于严重的淋巴水肿病例，已将过去的手术程序予以更改，即先作皮肤切口，在显微镜下找到扩张的淋巴管，如认为仍需染色确认时，则将淋巴管剪一小口，减低其内压，再将亚甲蓝注入离切口5cm处。改变手术顺序及方法后，原来不能被染色的16例中，有11例蓝染成功。
三、增加足背切口
我们分析最早开展的13例时，在疗效与吻合数量之间并未发现明显关系，随后作动物实验时，发现保留几条淋巴管的兔耳仍会出现淋巴水肿，表明几根淋巴管不能承担足够的回流量。要提高淋巴水肿的消肿效果，也必须尽可能的多做几个吻合。这一点在本组病例分析中得到证实。为了多做几个吻合，我们发现对于下肢病例，可在足背加作一个5cm的横切口，在第1-3趾处注射亚甲蓝各1.5m1，往往能见到外径为0.3-0.6mm的淋巴管6-7条，在此处作吻合并不比小腿切口中困难。
四、用吻合法还是埋入法
1981年Fox等在国际会议上再次介绍他们曾叙述过的淋巴管静脉分流技术，即用一根特殊的针将集合淋巴管引入隐静脉或肱静脉，并将他们固定于静脉壁。此法被认为是淋巴管静脉吻合的新方法，可称为套入法、植入法或埋入法，方法简单，不需要精确的缝合技术。我们并无这种特殊的针，但在淋巴管外径小于0.2mm时，或在精确吻合有困难时，对三例患者作过12个这种埋入法，每例都还同时作了几条精确的吻合，结果这三例疗效都属于可级。所以，到目前为止，我们仍认为能做精确吻合时，不宜采用埋入法吻合。
五、关于淋巴管静脉吻合术的长期疗效
显微淋巴管静脉吻合术是近几年新开展的手术，现有的报告术后随诊期均不太长。既往认为，正常淋巴管内压力低于静脉压，当骨骼肌收缩时，淋巴管内压力增高，淋巴液得以回流。阻塞性淋巴水肿时，淋巴回流受阻，淋巴管内压力升高，该时施行淋巴管静脉吻合术，因淋巴压尚高于静脉压，水肿得以消退;一旦水肿得以消退，淋巴压于镜面呀的差异平衡，甚而低于静脉压，水肿是否还能继续消退，所以怀疑淋巴管镜面吻合术是否会获得长期疗效。
